Kur flasim për trajtimin e infertilitetit nje nga pyetjet më të shpeshta është edhe ajo lidhur me shanset për sukses të Fertilizimit In Vitro. Por që të kuptojmë shanset për sukses, duhet që të flasim fillimisht piramidën e Fertilizimit In Vitro, një model mjaft i mirë ky për të shpjeguar dhe kuptuar sa më thellë këtë proçedurë.
Siç e dimë, Fertilizimi In Vitro përbëhet nga disa etapa:
- Stimulimi hormonal i vezoreve
- Aspirimi i vezëve (OPU – Oocyte Pick Up) pra nxjerrja e vezëve jashtë trupit të femrës me qëllim që ti fertilizojmë ato në laborator
- Depozitimin e spermës së partnerit
- Fekondimi i vezëve me spermën në laborator
- Zhvillimin e embrioneve në laborator
- Transferta e tyre në mitrën e pacientes në ditën 3 ose 5 të jetës. Embrionet mund edhe të ruhen në ngrirje për arsye të ndryshme.
Gjysma e parë e piramidës përshkruan atë çfarë ndodh gjatë stimulimit hormonal të vezoreve; pra që nga momenti kur fillojnë ilaçet e stimulimit deri në ditën që do të aspirohen vezët. Kjo pjesë e parë e piramidës përshkruan fenomene për të cilat ju keni mjaftueshëm informacion dhe akses për shkak të komunikimit që ju keni me mjekun gjinekolog gjatë ditëve që kryhet kontrolli ekografik i rritjes së folikujve.
Por gjysma e dyte e piramidës, ajo që fillon nga aspirimi i vezëve, pra nga veza deri tek embrioni që do të transferohet me shpresën që do të japë një shtatzani të shëndetshme, nuk është një fazë për të cilën ju keni akses të mjaftueshëm, sepse kjo fazë zhvillohet plotësisht në brendësi të laboratorit: këtu përfshihet përpunimi i vezëve dhe spermatozoideve, fekondimi i vezëve me spermatozoidet, krijimi dhe zhvillimi i embrioneve në inkubatorë deri në ditën 5-6 të jetës së tyre. Është pikërisht kjo gjysmë e dytë e piramidës, ajo për të cilën një pjesë e madhe e pacienteve shprehen se ndihen sikur nuk kanë aspak kontroll mbi atë që po ndodh ose që do të donin të kishin më shumë informacion mbi atë që po ndodh me embrionet e tyre. Shpesh herë ato shprehin konfuzion ose edhe përjetojnë ndjesinë e humbjes sidomos kur jo çdo vezë e aspiruar fertilizohet apo kur jo çdo embrion i krijuar në ditën e parë zhvillohet nomalisht deri në ditën 3 apo 5 të jetës.
Por mos harroni se është normale të mos zhvillohen të gjithë embrionet njësoj sepse nuk janë të gjithë embrionet e racës njerëzore NORMALË. Kjo ndodh në specien tonë edhe në kushtet e fertilitetit maksimal. Sepse i tillë është formuar njeriu. Ndaj edhe modeli i piramidës vjen mjaft mirë në ndihmë për të kuptuar këtë fenomen. Çdo kat i piramidës pasohet nga kati tjetër sipër tij, por në një porcion më të vogël. Por mund të parashikojmë se cila është pjesa që “humbet” nga shkalla në shkallë duke ngjitur piramidën: nga folikujt, tek ovocitet, tek embrionet dhe tek fëmija që lind. Kështu që duke personalizuar piramidën me të dhënat në lidhje me rastin tuaj ju mund të kuptoni nëse trajtimi juaj po ecën sipas parametrave normalë apo po ecën në mënyrë suboptimale apo keq. Koncepti i piramidës mund të të ndihmojë si përpara trajtimit (dhe kjo do të ishte e dëshirueshme) apo pas trajtimit nëse ky ka përfunduar pa sukses.
Para se të nisësh trajtimin ke pak të dhëna për të plotësuar shkallët e piramidës. Po ju njihni shkallën e parë, nga e cila nis çdo gjë. Duke njohur se cili është progresi normal nga shkalla në shkallë mund të parashikosh pritshmëritë personale për cdo shkallë të piramidës dhe rezultatin final. Kjo duke konsideruar gjë cdo gjë zhvillohet normalisht në rastin tuaj. Ka shumë rëndësi të parashikosh shanset në Fertilizim In Vitro përpara se të fillosh trajtimin. Duke ditur se si është niveli bazë apo shkalla e parë e piramidës personale, ju mund të krijoni pritshmëritë tuaja personale në mënyrë reale.
Le te eksplorojmë tani shtresë për shtresë piramidën e Fertilizimit In Vitro: që nga shkalla e parë që janë folikujt, deri në majën e saj, në të cilën mjaft prej jush e ka kuptuar tashmë që janë lindjet e fëmijëve të shëndetshëm.
Shtresa I është numri i folikujve të vegjël që gjendet në vezoret tuaja në momentin që mjeku vendos të fillojë trajtmin tuaj. Do të dëshiroje që sa më shumë prej këtyre folikujve të zhvillohen dhe rriten në sajë të stimulimit hormonal. Por çfarë është folikuli ovarian? Imagjinojeni folikulin si një grumbull qelizash që sekretojnë hormone dhe që kanë një hapësirë të mbushur me likid në mes. Kjo hapësirë me likid zmadhohet me zhvillimin dhe rritjen e folikulit. Folikujt ovarianë përderisa kanë një hapësirë të mbushur me likid, mund të duken mjaft mirë me eko vaginale kur ato kalojnë dimensionet 2 mm në diametër. Shtresa e parë e piramidës përbëhet praktikisht nga shuma e të gjithë folikujve të vegjël me dimensione deri në 8-10 mm që mjeku i numëron dhe analizon përmes ekografisë në fillim të stimulimit. Kjo shkallë është shkalla më e rëndësishme pasi nga ajo burojnë të gjitha shkallët e tjera sipër saj. Teorikisht do të ishte mirë që të rriten sa më shumë folikuj nga kjo shkallë … pra sa më shumë folikuj nga numri i folikujve antralë përpara se të kalojmë në shkallën tjetër. Për këtë arsye është shumë e rëndësishme që të zgjidhet protokolli i duhur dhe dozat e duhura të stimulimit hormonal të vezoreve. Zgjedhja e protokollit duhet të bëhet në mënyrë individuale duke respektuar në tërësi karakteristikat personale për secilën femër. Këtu duhet të merren parasysh sidomos mosha dhe rezerva ovariane (numri i folikujve që duken ekografikisht dhe vlera e hormoni AMH).
Shkalla II përbëhet nga tërësia e folikujve të vegjël në start të cilët i përgjigjen stimulimit hormonal të filluar, të cilët zhvillohen dhe arrijnë dimensionet të tilla që të kenë mundësi sa më të madhe të përmbajnë nga një ovocit matur (vezë të pjekur) në brendësinë e tyre. Normalisht, 70 – 80 % e folikujve antralë (pra folikujt e vegjël që shihen në fillim të stimulimit pra në shkallën I) arrijnë të rriten dhe zhvillohen duke kaluar në shkallën II. Por edhe po të rriten vetëm 50% e folikujve antralë, prapë nuk është ndonjë problem i madh, por sërish theksoj se përgjigja ideale do të ishte që të rriten 70-80% e folikujve antralë. Këtë informacion e merr në kohë reale nga mjeku gjinekolog i cili drejton stimulimin hormonal dhe bën ndjekjen ekografike të rritjes së folikujve. ideale këtu do të ishte që të jetë i njëji mjek që kryen stimulimin hormonal, ndjekjen ekografike të folikujve, aspirimin e vezëve dhe transefrtën e embrioneve. Përmes numërimit dhe matjes së folikujve, kuptojmë se sa folikuj rriten dhe arrijnë dimensionet 16 -20 mm dmth janë gati të aspirohen në mënyrë që të arriijmë të marrim vezët që janë në brendësi të tyre.
Shkalla III është numri i vezëve (ovociteve) të aspiruara nga folikujt e shkallës II. Normalisht një folikul duhet të përmbajë një ovocit (vezë). Nuk ka folikul që të përmbajnë 2 apo më shumë vezë! Duhet theksuar se ndodh që të kemi edhe folikuj bosh, sidomos në femrat me moshë > 40 vjec ose tek ato me rezervë ovariane të reduktuar. Konsiderohet optimale apo normale që të paktën 80% e folikujve të aspiruar të kenë secili nga një vezë. Kur vetëm gjysma e folikujve të aspiruar rezulton me një vezë, kjo gjë nuk është diçka e mirë. Në këtë moment duhet të përpiqemi të kuptojmë se përse ndodh kjo dhe të shikojmë mundësinë për të ndryshuar diçka, zakonisht protokollin e stimulimit në rast se do të kemi një cikël tjetër stimulimi në të ardhmen. Ndonjëherë, pavarësisht ndryshimeve në protokollet e stimulimit, përqindja e folikujve bosh mbetet po ajo dhe nuk ndryshon.
Do të donim një mumër sa më të madh te vezëve në këtë shkallë; numri ideal do të sihte rreth 15 vezë në mënyrë që pas fekondimit të tyre në laborator të krijohen sa më shumë embrione dhe të zhvillohen sa më shumë embrione me cilësi të mirë.
Në shkallën IV do të gjejmë vetëm një pjesë të vezëve të aspiruara nga vezoret. Këto janë vezët që gjenden në stadin e duhur të zhvillimit për tu takuar me spermatozoidin. Dhe këto janë vezët mature ose të quajtura ndryshe MII siç do ta shikoni shpesh edhe në formularet e epikrizës së një cikli IVF.
Konsiderohet normale që të paktën 75 – 80% e vezëve të aspiruara në ditën e aspirimit të jenë mature dmth MII. Nëse më pak se 50 % të vezëve të aspiruara janë MII, dmth kemi më shumë vezë jo mature, sërish duhet të pyesim dhe kërkojmë se përse ndodh kjo? Duhet ndryshuar dicka në stimulim apo kemi të bëjmë me vezore polikistike?
Shkalla V përmban numrin e vezëve mature të cilat janë fertilizuar me sukses pas bashkimit me spermatozoidin. E thënë ndryshe janë vezët që janë transformuar në embrione të ditës 1 ose në zigotë. Në këtë stad embrioni përbëhet nga një qelizë e vetme me 2 pronukleuset: një nga veza dhe një nga spermatozoidi. Konsiderohet normal që të paktën 80% e vezëve mature MII të aspiruara të fertilizohen me sukses dhe të shndërrohen në zigota. Por edhe nëse fertilizohen me sukses vetëm 50 – 60% e vezëve mature MII kjo nuk përbën ndonjë problem shumë serioz. Por është shumë keq nëse më pak se 50% e vezëve MII të fertilizohen me sukses.
Pra siç edhe e keni kuptuar, ecuria është e mirë në piramidën e Fertilizimit In Vitro, nëse nga shkalla në shkallë ngjitemi me të paktën 70-80% të numrave që ka shkalla e poshtme. Nga ana tjetër, ecuria është suboptimale ose e keqe nëse nga shkalla në shkallë ngjitja është < 50% e numrave të shkallës së poshtme.
Shkalla VI përfaqësohet nga numri i embrioneve të ditës I të cilët kanë vazhduar të rriten dhe zhvillohen deri në ditën 3 të jetës në inkubatorët e laboratorit. Në këtë stad, një embrion normal përmban 6-12 qeliza. Tek njeriu, përqindja normale e embrioneve të ditës I që arrijnë në ditën 3 është 60 – 80%.
Shkalla VII është shkalla më e rëndësishme pasi në janë embrionet të cilët kanë vazhduar rritjen dhe zhvillimin deri në ditën 5/6 të jetës. Në këtë moment embrioni quhet Blastokist dhe përbëhet nga një grumbull prej 100 – 200 qelizash me një kavitet plot me likid në mes. Tek njeriu, zakonisht, jo më shumë se 40 – 60 % e embrioneve të ditës 3 do të arrijnë në stadin e Blastokistit në ditën 5/6.
Numri total i blastokisteve të krijuara ka shumë rëndësi, sepse nga ky numër rjedhin edhe blastokistet e shëndetshme ose shkalla VIII e piramidës. Këto janë blastokistet e shëndetshme, të cilat do të vazhdojnë me një shtatzani dhe lindjen e një fëmije. Përqindja e blastokisteve të shëndetshëm varet në radhë të parë nga mosha e femrës, por edhe nga faktorë të tjerë si ëpr shembull cilësia e spermatozoideve. Por çdo të thotë një blastokist i shndetshëm apo normal? Do të thotë një embrion i cili nga ana gjenetike ka 46 kromozome dhe vetëm 46 kromozome; do të thotë që është një embrioni i pajisur me gjithcka i nevojitet sidomos në planin energjitik që të evoluojë në një organizëm gjithnjë edhe më kompleks.
Embrionet në laborator vlerësohen përmes dy metodave.
- Metoda e parë, jo invazive, është ajo makroskopike (pra si duket nga jashtë), duke e vëzhguar si duket morfologjia e tij në mikroskop.
- Metoda e dytë është invazive dhe presupozon kryerjen e një biopsie mbi embrion duke hequr nga embrioni disa qeliza dhe duke i analizuar këto qeliza nga ana gjenetike (ADN-ja dhe kromozomet). Rezultati i kësaj mund të jetë një embrion normal nga ana kromozomiale dmth një embrion me 46 kromozome ose ndryshe i quajtur euploid, ose një embrion me strukturë jo normale të kromozomeve, i quajtur ndryshe aneuploid. Sa më e madhe të jetë mosha e femrës, aq më shpesh ajo prodhon embrione aneuploidë, pra jo normalë nga ana kromozomiale.
- Ndonjëherë studimi i statusit gjenetik të embrionit mund të na fusë në mjergull për shkak se embrioni mund të jetë mozaik. Embrioni mozaik përban si qeliza me numër normal të kromozomeve por njëkohësisht edhe qeliza me numër jo normal të kromozomeve. Kjo teknikë e biopsisë së embrionit me qëllim studimin e tij gjenetik / kromozomial quhet PGT që është shkurtim për pre implantation genetic testing ose testim gjenetik i embrionit përpara implantimit. PGT është ende larg të qenit të një teknike perfekte. Në radhë të parë, rezultatet që shkruajnë embrion me mozaicizëm shkaktojnë pasiguri pasi ka patur raste që nga ato kanë rezultuar fëmijë 100% normal nga ana kromozomiale.
Por edhe kur kemi si rezultat të PGT një embrion euploid, pra normal 100%, këta japin shtatzani vetëm në ≈70% të rasteve. Por përse nuk implantohen të gjithë embrionet që janë euploidë? Sepse edhe pse e gjithë gjenetika apo ADN-ja e paketuar në kromozome ka tepër rëndësi për fëmijën e ardhshme, pjesa gjenetike, kjo nuk mjafton. Ka të tjerë faktorë me rëndësi në embrion që ndikojnë në zhvillimin, implantimin dhe shëndetin e embrionit. Dhe i referohem këtu në radhë të parë faktorëve energjitikë dhe metabolikë që mbështesin zhvillimin e embrionit përtej pasurisë gjenetike të cilën e zotëron.
Numri i blastokisteve normalë mund të vlerësohet ose parashikohet duke ditur moshën e pacientes.
- Dimë se në femrat 20 – 30 vjeç do të gjejmë që rreth 75% ose më shumë e embrioneve blastokistë do të jenë euploidë.
- Në të njëjtat femra por në moshën 35 vjec, statistikat tregojë se 50% e embrioneve blastokistë do të jenë euploidë, pra normal nga ana kromozomiale. Kjo dmth që 50% do të jenë embrione jo normal.
- Tek të njëjtat femra, por në moshën 40 vjecare, përqindja e embrioneve blastokiste normale do të bjerë nën 25% e numrit total të blastokisteve të arritura.
Këto shifra vijnë nga studime të ndryshme dhe serioze të cilat kanë marrë në studim gjenetik biopsi nga mijëra blastokiste në mijëra femra duke filluar nga mosha 18 deri në moshën 45 vjeç.
Kështu duke njohur numrin total të blastokisteve dhe përqindjen e pritshme mes tyre të blastocisteve normalë në varësi të moshës në të cilën ndodhet femra, mund të llogarisim numrin e pritshem te blastokisteve të shëndetshëm euploidë.
Shkalla tjetër, ajo e parafundit është ajo e shtatzanive klinike dmth të konfirmuara përmes ekografisë në tremujorin I (dmth në javën 10 të shtatzanisë). Një pjesë e shtatzanive klinike, pavarësisht se janë konstatuar në ekografi në javët e para të shtatzanisë, do të ndalojnë në evolucion (do të abortojnë) pa vajtur deri në lindje. Por, si rregull, 90% e shtatzanive të cilat kalojnë javën 10, do të vzhdojnë deri në lindje. Sa më e madhe të jetë mosha e femrës, aq më e lartë është mundësia që një shtatzani klinike të ndalojë në evolucion pa kaluar tremujorin I.
Le ti bëjmë gjërat më të thjeshta dhe le të supozojmë se kemi një rast konkret. Kemi një femër në moshë 35 vjeç e cila i nënshtrohet Fertilizimit In Vitro. Në ekografinë vaginale në fillim të stimulimit ajo nis piramidën me 15 folikuj. Zgjodha numrin 15 pasi ky numër përfaqëson pak a shumë një rezervë të ashtuquajtur normale ovariane. Zgjodha moshën 35 pasi femrat nën moshën 35 vjeç quhen në moshë riprodhuese të re ndërkohë që ato me moshë > 35 vjeç quhen me moshë riprodhuese të avacuar. Në këtë rast partneri nuk ka ndonjë problem me spermën.
Në vazhdim të stimulimit hormonal, presim që 75-80 % e folikujve antralë të rriten dhe të zhvillohen. Kjo do të thotë se presim të kemi rreth 12 folikuj me dimensionet e duhura për aspirim në shkallën II. Nga këta folikuj të shkallës II, duke qenë se jemi në një moshë relativisht të mirë riprodhuese (35 vjeç) pritshmëritë janë që thuajse 100 % e folikujve të aspiruar të kenë nga 1 vezë secili. Nga numri total i vezëve të aspiruara pritshmëritë janë që të paktën 75 – 80 % e tyre të jenë vezë mature MII, pra vezë mbi të cilat mund të “punohet” për të arritur një embrion. Nga këto 10 vezë MII, presim që normalisht 8-9 prej tyre të fertilizohen dhe shndërrohen në embrione të ditës 1. Nga këta embrione të ditës 1, presim që normalisht të zhvillohen dhe të arrijnë deri në ditën 3, 75 – 80% prej tyre, dmth 6 embrione. Normalisht, nga këta 6 embrione të ditës 3 presim që rreth 40-60% e tyre të arrijnë të zhvillohen deri në stadin e blastokistit në ditën 5/6 të jetës së tyre; pra 3 blastokiste. Duke marrë në konsideratë edhe moshën 35 vjec, moshë në të cilën 50-60 e blastokisteve pritet të jenë të shëndetshëm, atëherë edhe pritshmëritë tona konkrete në këtë rast është që të kemi 1-2 blastokiste të shëndetshëm, të cilët në se do të transferohen do ta na japin me shumë mundësi një shtatzani dhe lindjen e një fëmije të shëndetshme.
Pra e përmbledhur: filluam me 15 folikuj antralë, 12 prej të cilëve u rritën dhe u bënë gati për aspirim. Prej tyre rezultuan 12 vezë pas aspirimit nga të cilat 10 ishin MII (pra të pjekura). Prej këtyre 10 vezëve MII, 9 u fertilizuan me sukses, 6 u zhvilluan deri në ditën 3 dhe 3 deri në stadin e blastokistit. Në fund, kemi 1-2 blastokiste të shndetshëm që me shumë mundësi do të implantohen me sukses dhe do të cojnë deri në lindjen e një fëmije të shëndetshëm. Pavarësisht se në pamje të parë duket se kemi një humbje pra një firo nga dita në ditë apo me ngjitjen e piramidës, duhet të kuptojmë se ky është një fenomen normal për specien tonë. Kështu që nuk duhet të stresoheni nëse keni një firo apo piramidë pak a shumë të ngjajshme me shembullin në fjalë. Duhet të kuptojmë se ky fenomen është vazhdim i seleksionit natyror por në laborator: nga 12 vezë MII kemi vetëm 1-2 blastokiste normale. Por blastokisti është më afër lindjes se sa veza!
Shpresoj që t’ju ketë pëlqyer si shpjegim dhe të kuptoni pak a shumë piramidën e Fertilizimit In Vitro. Duke hedhur në këtë piramidë çdo informacion lidhur me folikujt, ovocitet dhe embrionet tuaja ju do të krijoni më saktë pritshëritë që duhet të keni nga cikli juaj i Fertilizimit In Vitro.